Факторы, определяющие возможность страховых выплат

Рассмотрим основные факторы, определяющие возможность страховых выплат .

1 . Факт страхового случая, произошедшего в период действия договора страхования . Страховая выплата производится либо за сам факт наступления страхового случая, либо за его оговоренные в договоре последствия (например, потеря здоровья в результате несчастного случая) . При страховании на дожитие и на случай смерти (кроме самоубийства) основанием для страховой выплаты является факт дожития страхователя до окончания срока, указанного в договоре, либо факт смерти .

2 . Установление причины и обстоятельств наступления страхового случая . Акт о страховом случае составляется страховщиком или его уполномоченным, или иным лицом (например, при туристской поездке -- руководителем тургруппы) . При необходимости страховщик запрашивает сведения, связанные со страховым случаем, у правоохранительных органов, пожарных, банковских и других организаций, медицинских учреждений, предприятий и коммерческих фирм, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая . Он вправе также самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая . При этом предприятия, учреждения, банковские и другие организации обязаны сообщать страховщикам сведения, связанные со страховым случаем, включая сведения, составляющие коммерческую тайну . Страховщик не должен разглашать сведения о страхователе и его имущественном положении, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации .

3 . Соответствие страхового случая установленному объему страховой ответственности . Так, при личном страховании туриста выплата страховой суммы не может превышать оговоренную в договоре сумму лимита страхового покрытия (страховую сумму) для данного вида страхования, а при имущественном страховании — фактическую стоимость имущества, если это не оговорено в договоре .

4 . Оговоренные в договоре последствия страхового случая .

5 . Страховая сумма или ее часть подлежат выплате, если на момент страхового случая договор состоял в силе, т.е . на момент наступления страхового случая был уплачен и подтвержден документально (платежным поручением) страховой взнос, а также были соблюдены все требования, оговоренные в условиях страхования .

6 . Документальное подтверждение того факта, что страховой случай произошел именно со страхователем или застрахованным и в ситуации, не противоречащей условиям страхования . Указанное подтверждение осуществляется путем анализа представленных документов (акта о несчастном случае, заключения медучреждения, правоохранительных органов и др.) .

7 . Определение размера страховой выплаты и конкретного ее получателя . В данном случае решаются вопросы полной или частичной выплаты, устанавливается, кто из наследников должен получить страховую сумму в случае гибели (смерти) застрахованного, есть ли выгодоприобретатель (кто он, где проживает и др.) .

Когда все семь факторов налицо и подтверждены документально, то принимается решение о производстве страховой выплаты и соответствующего расчета .

Основанием для отказа страховщика произвести страховую выплату могут служить следующие обстоятельства .

1 . Умышленные действия страхователя, застрахованного лица или выгодоприобретателя, способствующие наступлению страхового случая .

2 . Совершение страхователем или лицом, в пользу которого заключен договор, умышленного преступления (например, чрезмерное употребление алкогольных напитков или наркотиков, участие в уличных или спортивных беспорядках и т.п.) .

3 . Сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования (например, сокрытие хронической болезни, завышение стоимости имущества, представление подложных документов и т.п.) .

4 . Получение и сокрытие страхователем возмещения ущерба от лица, виновного в причинении этого ущерба, и другие случаи, предусмотренные законодательными актами Российской Федерации .

Кроме того, в договоре в обязательном порядке указываются: исчисление подоходного налога с подлежащего выплате страхового обеспечения или страхового возмещения; порядок выплат при заключении договора на дожитие, в случае временной утраты трудоспособности в результате несчастного случая, в случае смерти, при страховании работников организаций за их счет и др .